緩和医療-疼痛治療

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Martina Feichterは、インスブルックの選択科目の薬局で生物学を学び、薬用植物の世界にも没頭しました。そこから、今日まで彼女を魅了している他の医学的トピックまでそう遠くはありませんでした。彼女はハンブルクのアクセルシュプリンガーアカデミーでジャーナリストとして訓練を受け、2007年からhouseofgoldhealthproductsで働いています。最初は編集者として、2012年からはフリーランスのライターとして働いています。

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不快感、特に痛みの緩和は、緩和医療の主な目標です。現在、あらゆる種類の薬が疼痛治療に利用できます。薬物ベースの疼痛治療の可能性、長所、短所についての詳細をご覧ください。

癌の進行期または他の重篤な病気の患者はしばしば激しい痛みに苦しんでおり、それに対して風邪や熱の適用などの簡単な手段はもはや使用できません。次に、効果的な鎮痛剤（鎮痛剤）の使用が必要です。世界保健機関（WHO）は、この薬物ベースの疼痛治療のための段階的なスキームを開発しました。これは、医師が患者のニーズに応じて最適に治療するのを支援することを目的としています。

疼痛管理：WHODNAルール

WHOの専門家は、薬物疼痛治療のためのいわゆるDNAルールを推奨しています。

• D =口から：経口鎮痛剤を可能な限り優先する必要があります（たとえば、注射する必要のある鎮痛剤よりも）。経口投与が不可能な場合は、肛門（直腸）、皮下（皮下）、または静脈内への注入（静脈内）による投与を検討する必要があります。
• N =時計の後：鎮痛剤は、作用の持続時間に応じて一定の時間間隔で投与する必要があります-前の投与の効果が終了するときはいつでも。
• A =鎮痛スキーム：鎮痛剤を処方するときは、いわゆるWHOレベルのスキームを考慮に入れる必要があります。

疼痛治療のためのWHOレベルのスキーム

WHOの薬物療法の段階的計画は、腫瘍の痛みやその他の慢性的な痛みの治療を支援することを目的としています。それはそのような痛みが最初の段階の鎮痛剤で最初に軽減されることを提供します。これが成功しない場合は、第2段階の鎮痛薬が使用されます（おそらく追加で）。これで望ましい結果が得られない場合、医師は第3段階の鎮痛剤を処方します（多くの場合、第1段階の鎮痛薬と一緒に）。

レベル1の鎮痛剤

最初の段階では、単純な鎮痛剤、いわゆる非オピオイド、つまり非モルヒネのような鎮痛剤を提供します。 WHOレベル2および3のオピオイドとは対照的に、非オピオイド鎮痛薬は麻薬（麻酔）効果がなく、患者の知覚能力を損なうことはありません。さらに、彼らは依存するリスクを冒しません。したがって、これらの鎮痛剤のいくつかは処方箋なしでも入手できます。

非オピオイド鎮痛剤の例は、パラセタモール、メタミゾール、およびアセチルサリチル酸（ASA）、ジクロフェナク、イブプロフェンなどのいわゆるNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）です。それらは、さまざまな程度で、鎮痛（鎮痛）、解熱（解熱）および抗炎症（抗炎症）効果を持っています。

パラセタモールとアセチルサリチル酸は、ドイツ疼痛医学会の現在の診療ガイドラインによると、癌性疼痛での使用には適していません。

非オピオイド鎮痛薬を投与する場合、いわゆる天井効果を考慮に入れる必要があります。特定の用量を超えると、痛みの緩和をそれ以上増やすことはできません。用量をさらに増やすと、せいぜい副作用のリスクが高まります。

非オピオイド鎮痛薬の副作用（有効成分または有効成分のグループに応じて）には、例えば、血液凝固障害、胃腸潰瘍および出血、悪心、めまいまたは皮膚反応が含まれます。

レベル2の鎮痛剤

WHOによると、疼痛治療の第2段階は、トラマドール、チリジン、コデインなどの弱いオピオイド鎮痛剤から中程度に強いオピオイド鎮痛剤です。オピオイドは優れた鎮痛剤ですが​​、麻薬効果があるため、知覚を損ない、中毒になる可能性があります。効果の弱いオピオイドの他の副作用は、主に便秘、吐き気、嘔吐、めまい、倦怠感です。

ドイツ疼痛医学会によると、トラマドールとチリジンは、レベルIIIの製剤を変更するまで、数日または数週間だけ短時間投与する必要があります。

弱いオピオイドと第1段階の鎮痛剤の組み合わせは、これらがオピオイドとは異なる作用機序を持っているため、有用な場合があります。これにより、全体的な痛みを和らげる効果を大幅に向上させることができます。

第一段階の鎮痛剤と同様に、天井効果は弱いオピオイドでも発生する可能性があります。

レベル3の鎮痛剤

WHO疼痛治療の第3レベルには、モルヒネ、ブプレノルフィン、フェンタニル、メタドン、オキシコドン、ヒドロモルフォンなどの強力なオピオイドが含まれます。ブプレノルフィンを除いて、ここでは天井効果は期待されません。つまり、上限用量なしで必要に応じて用量を調整できます。これは、特に最も重度の腫瘍の痛みの場合に非常に重要です。ヒドロモルフォンは、効力と副作用のバランスが良いため、現在好まれています。モルヒネは、点鼻薬やトローチなどの即効性のある形でも入手でき、痛みの突然のピークを治療するために使用できます。

必要に応じて、非常に効果的なオピオイドを第1段階の鎮痛剤と一緒に投与することができます。ただし、それらを互いに組み合わせたり（モルヒネやフェンタニルなど）、第2段階の弱いオピオイドと組み合わせたりしないでください。

ほとんどすべての強力なオピオイドは、副作用として持続的な便秘を引き起こします。吐き気と嘔吐も一般的です。その他の副作用には、呼吸抑制、鎮静、かゆみ、発汗、口渇、尿閉、または不随意の筋肉のけいれんが含まれます。ほとんどの副作用は、主に治療の開始時と用量を増やすときに発生します。

共鎮痛薬とアジュバント

WHOの疼痛治療のすべてのレベルで、鎮痛剤に加えて、いわゆる鎮痛剤および/またはアジュバントを投与することができます。

共鎮痛剤は、主に鎮痛剤として使用されない有効成分ですが、特定の形態の痛みに対しては依然として優れた鎮痛効果があります。たとえば、けいれんのような痛みや疝痛のような痛みには抗けいれん薬が投与されます。三環系抗うつ薬は、感覚異常を伴い、しばしば灼熱感を伴う神経損傷によって引き起こされる（神経障害性）痛みを和らげることができます。

アジュバントという用語には、鎮痛剤によって引き起こされる副作用に対して使用される薬剤が含まれます。たとえば、便秘に対する下剤や制吐剤は、吐き気や嘔吐を防ぐのに役立ちます。3つの胃腸症状はすべて、オピオイドの一般的な副作用です。

効率的な鎮痛剤

オピオイドは、緩和医療において最も効果的な鎮痛剤です。ただし、これらの非常に強力な有効成分を使用した疼痛治療にはリスクが伴います。オピオイドは中毒性があり、身体的（物理的）よりも心理的ではありません。特に非常に効果的なオピオイド、つまりWHOレベル3の鎮痛剤では、依存症のリスクがあります。したがって、麻薬法（ドイツ、スイス）または依存症法（オーストリア）の対象となります。したがって、処方と調剤は非常に厳しく規制されています。

対照的に、WHOレベル2の弱く有効なオピオイド（少なくとも特定の用量まで）は、通常の薬の処方で処方することができます-チリジンを除いて：その高い乱用の可能性のために、活性物質の急速な放出を伴うチリジンを含む薬麻薬法または麻薬法に基づく成分（すなわち、特に滴および溶液）は落とされます）。

有効成分がチリジンとナロキソンの組み合わせである固形製剤については、ドイツ麻薬法に例外が適用されます。これは、チリジンが遅延して放出され（徐放性製剤）、分割された形態ごとに（徐放性錠剤ごとに）300 mg以下のチリジン（徐放性錠剤）である場合です。ベースとして計算）および少なくとも7、それは5パーセントの塩酸ナロキソンを含んでいます。ナロキソンは、薬物が不適切に注射された場合、チリジンのオピオイド効果をキャンセルします。一方、経口で（意図したとおりに）使用すると、肝臓を通過する途中ですぐに分解され（初回通過代謝）、主な有効成分であるチリジンがその効果を発揮します。

緩和的鎮静

緩和医療では、鎮静は患者の意識レベルの薬物関連の低下です（極端な場合、無意識まで）。これは、オピオイドによる鎮痛の副作用である場合もあれば、人生の最後の段階で患者が耐えられない痛み、恐怖、その他のストレスを可能な限り回避するために、的を絞った方法で引き起こされる場合もあります。 2番目のケースでは、医師はこれを「緩和的鎮静」と呼びます。過去には、鎮静が患者の寿命を縮めることが懸念されていたため、「末期鎮静」という用語もこれに使用されていました。しかし、研究が示しているように、これは事実ではありません。

緩和的鎮静は、可能であれば、患者の同意を得て、患者の症状を緩和する他の手段がない場合にのみ実行する必要があります。

鎮静には、ベンゾジアゼピン（ミダゾラムなど）、神経弛緩薬（レボメプロマジンなど）、麻酔薬（プロポフォールなどの麻酔薬）など、さまざまなグループの活性物質を使用できます。緩和的鎮静は、継続的または断続的、すなわち中断を伴う可能性があります。後者は、患者がより多くの覚醒段階を経験し、コミュニケーションを可能にするという利点があるため、好ましい。

緩和医療：慎重に検討された疼痛治療

WHOは一般的に、疼痛治療を可能な限り単純にすることを推奨しています（つまり、緩和医療においても）。症状が他の手段（理学療法、心理療法など）で軽減できない場合にのみ、患者に鎮痛剤を投与する必要があります。鎮痛剤の選択、投与量および使用期間は、患者のニーズに依存し、それらの（さらなる）必要性について定期的にチェックする必要があります。さまざまな鎮痛剤を投与することの長所と短所は、互いに慎重に比較検討されます。

これは、オピオイドによる依存症のリスク（および他の深刻な副作用のリスク）に関して特に当てはまります。緩和医療の目的は、重病の人々が人生の最後の段階をできるだけ快適にすることです。オピオイドによる疼痛管理が、この目標を達成する唯一の方法である場合があります。患者とその親族と相談してください。

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