横隔膜ヘルニア

FlorianTiefenböckは、LMUミュンヘンで人間医学を学びました。彼は2014年3月に学生としてhouseofgoldhealthproductsに参加し、それ以来、医療記事で編集チームをサポートしてきました。アウグスブルク大学病院で医師免許と内科の実習を受けた後、2019年12月からhouseofgoldhealthproductsチームの常任メンバーであり、とりわけhouseofgoldhealthproductsツールの医療品質を保証しています。

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横隔膜ヘルニア（医療：裂孔ヘルニア）は、横隔膜に欠陥または衰弱がある場合に発生します。その結果、さまざまなサイズの胃または腹部の内容物の一部が胸腔に入る可能性があります。横隔膜ヘルニアは通常、愁訴がある場合にのみ手術する必要があります。ここで横隔膜ヘルニアについて知る必要があるすべてを見つけてください。

この病気のICDコード：ICDコードは、医療診断のための国際的に認められたコードです。それらは、例えば、医師の手紙や仕事ができないことの証明書に記載されています。 K44

横隔膜ヘルニア：説明

医学的に裂孔ヘルニアとして知られている横隔膜ヘルニアの場合、腹部の臓器の一部が横隔膜の開口部を通って胸部（胸部）に移動します。ドーム型の横隔膜は、筋肉と腱の組織で構成されています。胸腔を腹腔から分離します。また、最も重要な呼吸筋であると考えられています。 3つの大きな開口部があります。脊椎の前にはいわゆる大動脈スリットがあり、そこを通って主動脈（大動脈）と大きなリンパ管が通過します。主動脈は腹部とその臓器の後ろを走っています。下大静脈は2番目に大きな開口部を通り抜けます-横隔膜の周囲の腱組織にしっかりと取り付けられています。

食道は3番目の大きな穴である食道裂孔を通過し、横隔膜のすぐ下で胃と合流します。食道の開口部は、胸部と腹部の間に直接の接続を形成します。この時点では筋肉組織が比較的緩んでいるため、特に横隔膜ヘルニアが発生する可能性があります。

裂孔ヘルニアは、胸腔内に突き出ている部分の起源と位置に応じて細分化されます。

I型ヘルニア	=軸性裂孔ヘルニア食道が胃に合流する胃入口（噴門）は、開口部を通って垂直に上向きに（より正確には食道の縦軸に沿って）移動します。次に、横隔膜の上にあります。この横隔膜ヘルニアは、胃の底部である胃の上部全体に影響を与えることがよくあります。
II型ヘルニア	=傍食道裂孔ヘルニアさまざまなサイズの胃の一部が食道の隣を通過して胸腔に入ります。 I型ヘルニアとは対照的に、胃への入り口は横隔膜の下にとどまります。
タイプIIIヘルニア	この横隔膜ヘルニアはI型とII型のハイブリッドです。通常、軸性裂孔ヘルニアから始まります。時間の経過とともに、ますます多くの胃のセクションが食道の側面から胸腔に移動します。この裂孔ヘルニアの極端な形態は、いわゆる「逆さまの胃」です。胃は完全に胸の中にあります。
IV型ヘルニア	これは非常に大きな横隔膜ヘルニアであり、脾臓や大腸などの他の腹部臓器も胸腔に入ります。

裂孔外横隔膜ヘルニア

一般的に使用される横隔膜ヘルニアという用語は、通常、食道裂孔（裂孔ヘルニア）を介した臓器の変位を意味します。これが、裂孔ヘルニアとしても知られている理由です。さらに、腹腔の臓器が横隔膜の他の開口部を通過する横隔膜ヘルニアもあります。これらは、横隔膜ヘルニアという用語で要約されています。たとえば、胸骨への接続点に穴（Morgagni）があり、そこから腸のループが優先的に移動します（Morgagniヘルニア、胸骨傍ヘルニア）。また、横隔膜の後ろにある三角形の隙間（胸腹裂孔ヘルニア）もヘルニアを引き起こす可能性があります。

周波数

食道スリットを通る横隔膜ヘルニアは、群を抜いて最も一般的な形態です。軸ヘルニアはこれらの症例の約90％に見られます。対照的に、食道側の骨折である傍食道ヘルニアは、単独で発生することはめったにありません。それらは通常、混合形態（タイプIIIヘルニア）で見られます。横隔膜ヘルニアは高齢者によく見られます。横隔膜が正しく発達していないためにヘルニアが発生した場合、それは先天性の形態です。医師は、10,000人の出生のうち約2〜5人に横隔膜の欠陥を発見します。ほとんどは左側にあります（80〜90パーセント）。

連邦保健報告によると、2012年にドイツの病院で1万人の横隔膜ヘルニアが診断されました。女性は男性の約2倍の頻度で影響を受けました。先天性横隔膜ヘルニアは、同じ年に237人の新生児で発見されました。

横隔膜ヘルニア：症状

横隔膜ヘルニアの症状があるかどうかは、通常、それぞれのヘルニアの種類と程度によって異なります。

軸性裂孔ヘルニア

I型横隔膜ヘルニアでは、通常、症状はありません。患者は胸骨の後ろや上腹部に胸焼けや痛みを訴えることがよくあります。しかし、横隔膜ヘルニアの訴えの問題ではありません。むしろ、症状は付随する逆流症によるものです。胃の内容物、特に酸性の胃液は食道に流れ込みます。通常、閉鎖メカニズムはこの逆流を防ぎます。胃の入り口の筋肉（下部食道括約筋）が引き締まり、胃酸から食道を保護します。さらに、食道は非常に急に胃に流れ込みます。この事実は逆流をさらに困難にします。

ただし、健康な横隔膜はこのプロセスをサポートしているため、骨折した場合に逆流のリスクが高まります。横隔膜ヘルニアの上端が狭くなり、いわゆるシャツキー輪ができることがあります。その結果、患者は嚥下障害またはステーキハウス症候群に苦しんでいます。肉片が詰まって食道を詰まらせます。

個々のケースでは、横隔膜ヘルニアの症状として上腹部のけいれんのような痛みが発生します。これらは、ヘルニア嚢がつままれたときに発生します。横隔膜の開口部が胃の摩耗した部分を強く押しすぎると、胃壁が損傷する可能性があります。医者はキャメロンの潰瘍について話します。

傍食道裂孔ヘルニア

II型横隔膜ヘルニアの発症時には、通常、症状はありません。病気が進行するにつれて、患者は飲み込むのが難しくなります。一部の人々では、胃の内容物が食道を逆流します。特に食事をした後、患者はしばしば心臓領域の圧迫感の増加と循環器系の問題を感じます。ヘルニア嚢がねじれると、その血液供給も妨げられ、そこに含まれる胃の部分が死ぬ可能性があります。医師は、生命を脅かすこの事件での投獄について話します。

軸性横隔膜ヘルニアと同様に、胃壁の組織が損傷する可能性があります。結果として生じる欠陥は、気付かれずに出血する可能性があります。したがって、すべてのタイプIIヘルニアの約3分の1は、慢性貧血によってのみ発見されます。医師は残りの3分の2を偶然に見つけるか、嚥下困難として現れます。裂孔ヘルニアが重篤な症状を引き起こす場合、通常、ヘルニア嚢は非常に大きくなります。極端な場合、胃全体が胸腔内に移動します。

より横隔膜ヘルニア

気管外横隔膜ヘルニアの症状も同様です。症状がまったくない患者もいれば、これらの横隔膜ヘルニアがより複雑な患者もいます。裂孔ヘルニアと同様に、ヘルニア嚢の内容物（腸ループまたは他の腹部器官）は死滅し、体に生命を脅かす毒素を放出する可能性があります。

新生児には特に注意が必要です。横隔膜ヘルニアは、ほとんどの場合、生命を脅かします。腹部の不法侵入部分がまだ小さい胸の心臓と肺を移動させるからです。

横隔膜ヘルニア：原因と危険因子

横隔膜ヘルニアの場合、先天性と後天性の形態が区別されます。後者にはさまざまな原因と側面があります。一方、先天性横隔膜ヘルニアは通常、横隔膜の不正確な発達が原因で発生します。

胚期の発達障害

横隔膜は2段階で発達します。まず、単純な結合組織の壁が胸腔を腹腔から分離します。横隔膜は2つの部分（横隔膜と胸膜）で構成されているため、最初はギャップがあります。これは、左側よりも右側の方が速く閉じます。第二段階では、筋線維が成長します。この時期（妊娠4週から12週）に障害が発生すると、横隔膜に欠陥が発生します。これらの隙間から、腹部の一部が胸部に移動できるようになります。腹膜などの臓器殻は最初はまだ形成されていないため、臓器は胸腔内に自由に横たわっています。

すべての傍食道裂孔ヘルニアの約70〜80％は、先天性横隔膜欠損によるものです。横隔膜の発達障害では、食道と主動脈が一緒に走る大きな開口部がしばしばあります（hiatuscommunis）。

危険因子としての体位

軸横隔膜ヘルニアは、スライディングヘルニアとも呼ばれます。突破した腹腔の内容物は、後ろにスライドして胸腔に再び入る可能性があります。そのため、胸と腹部の間を前後にスライドします。胃の部分は、主に横臥時または上半身が下腹部よりも低いときに移動します。影響を受けた人が直立している場合、変位した部分は重力に従って腹部に戻ります。

危険因子の食いしばり

横隔膜ヘルニアの可能性は、腹筋が緊張しているときに増加します。この「圧迫」は腹部の圧力を高めます。その結果、横隔膜の真下にある胃は、弱い横隔膜または欠陥のある横隔膜を通って上方に押し上げられます。リスクは、強制的な急速な呼気、腹部のけいれん、排便によって増加します。

非常に太りすぎで妊娠している危険因子

圧迫と同様に、肥満と妊娠も横隔膜ヘルニアのリスクを高めます。腹部の脂肪組織（腹膜脂肪）が過剰になると、特に横臥時に臓器への圧力が高まります。これにより、特に上向きに移動します。妊娠中、子宮内で成長している子供がますます腹腔内のスペースを必要とするという事実もあります。臓器は上に押し上げられます。原則として、このような横隔膜ヘルニアは出生後問題なく退行します。

危険因子としての年齢

1990年の研究では、年齢と横隔膜ヘルニアの発生との関係が調査されました。 70歳以上の人では、70％の症例で横隔膜ヘルニアがX線で検出されます。専門家は、横隔膜の結合組織が弱まり、食道スリットが広がる（溶ける）と信じています。さらに、食道が胃と出会う場所で、胃と横隔膜の間の靭帯が緩みます。その結果、食道は通常よりも平らに胃に加わります。医師は、横隔膜ヘルニアのリスクを高める、心基部のずれまたは食道と胃の接合部の開放について話します。

横隔膜ヘルニア：診断と検査

多くの裂孔ヘルニアは、医師がX線検査または対照胃内視鏡検査を行うときに偶然発見されます。通常、内科の分野の胃腸病学の専門家がこれを行い、時には肺の専門家（呼吸器科医）も行います。一部の患者は横隔膜ヘルニアを伴う胸焼けに苦しんでおり、そのような症状についてはかかりつけの医師に相談する必要があります。

病歴（病歴）と身体検査

横隔膜ヘルニアの愁訴のある患者が医師の診察を受ける場合、彼は具体的に発生する症状について尋ねます：愁訴がどのように表現されるか、いつ、どのような状況で発生したか、そしてどのように悪化するか。この文脈では、患者の既知の以前の横隔膜ヘルニアが特に重要です。

手術や事故などの外傷性イベントは横隔膜を損傷する可能性があるため、そのような情報は重要な役割を果たします。患者の約30％に、横隔膜ヘルニアに加えて、胆石症（胆石症）と腸壁の突起（憩室症）が見られます。医学的には、これらの3つの一般的な病気はSaint-Triasと呼ばれています。したがって、医師は以前の病歴にも入ります。横隔膜ヘルニアで腸のループがずれている場合、医師は聴診器で胸の上の腸の音を聞くことができるかもしれません。

さらなる調査

横隔膜ヘルニア治療の正確な分類と計画のために、医師はさらなる検査を実施します。

方法	説明
レントゲン	胸部X線で横隔膜ヘルニアがある場合、心臓の後ろと横隔膜の上に気泡が見られることがよくあります。この発見は、主に裂孔ヘルニアII型およびIII型を示しています。
飲み込む、造影剤	この検査中、患者は造影剤のパルプを飲み込みます。その後、X線検査が行われます。 X線をほとんど透過しないパルプははっきりと見え、通過できない可能性のある狭窄を示します。または、横隔膜ヘルニアの領域の胸部の横隔膜の上に表示されます。
胃内視鏡検査（食道胃十二指腸鏡検査、ÖGD）	食道、胃、十二指腸を映すと、横隔膜ヘルニアが偶然発見されることがあります。その後、軸性裂孔ヘルニアは、実際の胃の入口または下部食道括約筋の下の狭窄として現れます。この方法は、重大な狭窄であるシャツキー輪の診断にも使用できます。傍食道横隔膜ヘルニアは、混合型と区別するのが困難です。ただし、胃液による食道の炎症（逆流性食道炎）、胃の炎症（胃炎）、組織の損傷（潰瘍）を除外または発見することが重要です。
食道内圧測定	いわゆる食道内圧測定は、食道内の圧力を決定し、横隔膜ヘルニアによって引き起こされる可能性のある運動障害に関する情報を提供します。
磁気共鳴画像法（MRI）およびコンピューター断層撮影（CT）	これらのより詳細な画像検査は、食道スリットを通過しない横隔膜ヘルニアに特に役立ちます。詳細なスライス表現は、治療の計画、この場合は手術においても主要な役割を果たします。
（胎児の）超音波	先天性横隔膜欠損症の場合、胎児の微細な超音波検査は、手術が必要かどうかを比較的早期に示します。医師は、肺の面積と頭囲の関係を測定し、横隔膜ヘルニアの程度を推定することができます。

横隔膜ヘルニア：治療

横隔膜ヘルニアは必ずしも治療する必要はありません。軸性裂孔ヘルニアは、慢性逆流症などの症状が発生した場合にのみ手術されます。胃液の逆流は食道を炎症させ、粘膜を攻撃します。粘膜の損傷と出血が続く可能性があります。逆流症が長期間続くと、食道がんのリスクも大幅に高まります。横隔膜ヘルニアによって粘膜が損傷している場合は、外科的介入も検討する必要があります。

胃酸の逆流による不快感を避けるために、適切な薬も処方されています。それらは、酸の量を減らすか（プロトンポンプ阻害剤、ヒスタミン受容体遮断薬）、酸含有量のバランスを取ります（制酸剤）。

横隔膜ヘルニア手術

残りのすべての裂孔ヘルニアは外科的に治療されます。横隔膜ヘルニアの症状が遅れて現れる場合でも、病気が進行するにつれてヘルニア嚢はますます大きくなることがよくあります。医師は、食物輸送の障害、胃のねじれ、または結果としてすぐに死ぬ可能性のあるヘルニアの閉じ込めなどの合併症が発生した場合に、可能な限り迅速に手術を行います。そうすることで、胸腔を貫通した横隔膜ヘルニアは適切に腹腔に戻されます。その後、ヘルニアは狭くなり、安定します（hiatoplasty）。さらに、胃底、すなわち胃のドーム型の上部曲線は、横隔膜の左下側に縫い付けられています。横隔膜ヘルニア手術の最後に、外科医は胃の一部を前腹壁または横隔膜の別の部分に取り付けます（胃腹壁固定術）。

横隔膜ヘルニア手術が逆流症を解決することだけである場合、ニッセンによるいわゆる噴門形成術が行われます。外科医は胃底を食道に巻き付け、得られたカフを縫合します。これにより、胃口の下部括約筋への圧力が高まり、胃液が上向きに流れにくくなります。

プラスチックネット

横隔膜欠損が大きすぎる場合は、通常、ヘルニアの隙間を埋めるためにプラスチックネットが使用されます。特に、横隔膜に先天性欠損症がある場合は注意が必要です。横隔膜ヘルニアでは十分な呼吸ができないため、新生児は集中的な医療が必要です。その場合、人工呼吸が必要になります。循環と呼吸が安定している場合にのみ、手術を行うことができます。

横隔膜ヘルニア：疾患の経過と予後

すべりヘルニアの約80〜90％では治療は必要ありません。また、手術後も横隔膜ヘルニア患者の約90％は無症状です。新生児では、予後は主に肺気量がどれだけ制限されているかに依存します。横隔膜ヘルニアは出生前にすでに存在しているため、患側の肺は通常未発達です。重症の場合、死亡率は約40〜50パーセントです。

合併症

合併症が発生した場合、横隔膜ヘルニアはあまり好ましくありません。たとえば、胃やヘルニア嚢の内容物がねじれると、血液の供給が遮断されます。その結果、組織が炎症を起こして死にます。その結果として放出された毒素は、体内に広がり、深刻な損傷（敗血症）を引き起こす可能性があります。

横隔膜ヘルニアにより腹部臓器の大部分が変位すると、胸部の肺と心臓が収縮します。循環器系の問題や息切れが発生します。このような場合、手術は迅速に行われ、関係者は集中治療室で世話をされます。さらに、組織損傷からの出血は慢性貧血を引き起こします。

ライフスタイルの変化

肥満と運動不足は、裂孔ヘルニアのリスクを高めます。したがって、食事とライフスタイルの習慣を変える必要があります。つまり、より頻繁に運動し、少量の食事をとる必要があります。また、就寝直前には何も食べないことをお勧めします。特に既知の滑走ヘルニアでは、夜間にわずかに上昇した上半身が腹部の臓器が再び胸腔に滑り込むのを防ぎます。また、胸焼けを減らし、逆流症とその結果のリスクを減らします。

ほとんどのヘルニアは無害で症状のない滑走ヘルニアであるため、横隔膜ヘルニアは通常合併症なく進行し、予後は良好です。

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