Biliopancreatic Diversion

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胆膵の転換（BPDまたは胆膵の分裂も）は、肥満手術において最も複雑であると同時に最も効果的な手術です。介入は故意に小腸での食物の吸収を妨害します（吸収不良）。ただし、胆膵の迂回は後で完全に元に戻すことはできず、栄養補助食品を一生摂取する必要があります。ここでは、胆膵管転換の要件、実装、および効果に関するすべてを見つけることができます。

胆膵管転換とは何ですか？

「胆膵の転換」という用語は、胆汁（胆汁）および膵臓（膵臓）の消化分泌物が小腸の下部の食物果肉にのみ運ばれることを意味します。これは栄養素の分解を妨げ、それらは小腸から血液にかなり少量しか吸収されません。

Biliopancreatic diversionは通常、肥満患者の体重を特に大幅に減少させます。国際的には胆膵部が標準的な手順とされていますが、ドイツではほとんど受け入れられていません。

胆膵管転換により何が起こりますか？

作用の原理は、主に手術によって故意に引き起こされた吸収不良に基づいています-これは腸からの栄養素の不十分な吸収の専門用語です。通常、胃から来る粥状液は、すでに十二指腸にある膵臓や胆嚢からの消化酵素と混ざり合っています。これは栄養素を分解し、腸粘膜に吸収されて血流に伝わるようになります。

しかし、胆膵の迂回のために、それらは小腸のはるか下にのみ導入されます。食用果肉と消化液が混ざり合うのはここからだけです。これは、腸の短い部分だけが食物の分解と吸収に利用できる時間を大幅に短縮することを意味します-したがって、栄養素の大部分は消化されずに大腸にさらに移動し、便とともに排泄されます。

ただし、重量の減少は吸収不良だけに起因するものではありません。作用の第2の原則は、いわゆる制限です。胆膵の分裂により、胃のサイズも大幅に縮小されます。胃の容積が減少する（制限）ため、満腹感が早くなり、食べる量が少なくなります。

BiliopancreaticDiversionの外科的処置

基本的に、手術の2つのバリエーション、つまり、唯一の胆膵管転換（BPD）と十二指腸スイッチを伴う胆膵管転換（BPD-DS）が区別されます。 BPDでは、胃は約250〜500ミリリットルの体積に減少します。一方、BPD-DSを使用すると、胃はいわゆる「スリーブ胃」になり、容量はわずか100〜120ミリリットルになります。これは、BPD-DSの制限がBPD単独の場合よりもさらに顕著であることを意味します。別の利点は、BPD-DSにも幽門があることです。粥状液は残りの胃から腸に妨げられることはありませんが、幽門を通って腸にゆっくりと継続的に放出されます。これにより、ダンピング症候群として知られるリスクが大幅に軽減されます（以下を参照）。

胆膵管転換の準備

手順の前に、胃と十二指腸の深刻な病気を除外するために胃内視鏡検査を受けることが重要です。腹部の超音波検査も、たとえば胆石による既存の胆汁の流れの障害を事前に検出するために実行する必要があります。胆石が発見された場合、胆嚢は通常、胆嚢の迂回中に予防措置として除去されます。これは、後の目的の体重減少中にさらに石が急速に形成され、胆嚢と胆管の炎症を引き起こすことが非常に多いためです。手術の前に、通常、心電図（EKG）と呼吸機能検査も必要です。

操作のコース

今日、胆膵の迂回は主に低侵襲手術として行われています。「鍵穴技術」としても知られているこの手順は、大きな腹部切開を必要としません。代わりに、手術器具と小さな特殊なカメラが、皮膚のいくつかの小さな切開を通して腹部に挿入されます。低侵襲手術は一般に開腹手術よりも手術リスクが低いため、すでに手術リスクが大幅に増加している肥満患者に特に適しています。

胆膵の迂回は、いくつかの外科的ステップで行われます。全身麻酔下で、外科医は器具と光源付きのカメラをいくつかの皮膚切開を通して腹腔に挿入します。手術中、ガス状の二酸化炭素も腹腔内に導入され、腹壁が臓器から目立つようになり、外科医は腹腔内により良い視界とより多くのスペースを得ることができます。

これで、食道のすぐ下で胃が切断されます。食道の終わりには、わずかな胃（胃袋）が残っています。胃の残りの部分が削除されます。十二指腸スイッチによる胆膵管転換の場合、胃嚢の代わりに、かなり小さな体積のいわゆるスリーブ胃が形成されます。

次に、外科医は大腸の始点から約2.5メートルのところに小腸を切ります。下部が引き上げられ、胃袋または袖の胃に直接縫い付けられます。小腸の上部はもはや胃とは関係がなく、将来的には胆汁と膵臓からの消化分泌物を輸送するのに役立つだけです。現在、大腸から約50センチメートル上を通過して小腸に縫合されています。

したがって、食物粒子と消化液が混ざり合う一般的な小腸の長さは、数メートルではなく約0.5メートルです。これは食品成分の完全な分解と吸収にはもはや十分ではないため、これらは主に消化されずに大腸に渡され、大腸は栄養素をほとんど吸収しません。それは主に消化された食事を濃くするのに役立つからです。

手術の期間、入院および仕事の無能力

胆膵の迂回には約2〜3時間かかり、常に全身麻酔下で行われます。手術には通常、約8日間の入院が必要です。1日は準備のため、7日は手術後の綿密な医学的観察のためです。平均して、手術後約3週間で、手術の経過が複雑でなければ、専門的な活動を再開することができます。

胆膵管転換は誰に適していますか？

Biliopancreatic diversionは、肥満で肥満度指数（BMI）が40 kg /m²以上（肥満グレードIII）の人のための手順です。太りすぎのために糖尿病、高血圧、睡眠時無呼吸症候群などの代謝性疾患がすでに存在する場合、35kg /m²のBMIから胆膵管転換が役立つ可能性があります。

肥満手術における胆膵管転換および他のすべての介入の前提条件は、すべての非外科的手段が6〜12か月の期間にわたって十分な成功を示さなかったことです。これらの対策には、専門的な栄養アドバイス、運動トレーニング、行動療法（いわゆる肥満のマルチモーダルコンセプト）が含まれます。胆膵管迂回術の場合、18歳以上65歳以下である必要がありますが、個々の症例では若年者または高齢者でも手術が可能です。

極度の肥満（BMI> 50 kg /m²）の人の場合、手術は2つの手術に分けられることがあります。最初に、袖の胃だけが適用されます。これは、体重を減らし、2番目の手技（実際の胆膵の迂回）の手術のリスクを減らすことを目的としています。

不利な食生活を変えることができない人には、胆膵管転換などの吸収不良の手順が特に推奨されます。これらの人々は他の手順（スリーブ胃や胃バンディングなど）では体重がほとんど減りませんが、吸収不良による胆膵管転換の場合は、持続的に不利な食習慣があっても体重減少が予想されます。

胆膵の迂回は誰に適していないのですか？

胆膵管転換などの肥満手術が適応とならない（禁忌）さまざまな身体的および精神的病気があります。特に、以前の手術および胃または腸の奇形は、胆膵管転換の重要な禁忌を表す可能性があります。依存症や未治療の摂食障害（「過食症」や過食症など）などの心理的併存疾患も、この手順の除外基準です。あなたが胆膵管転換に適しているかどうかにかかわらず、あなたは外科医との会話で事前に知ることができます。

胆膵管転換の有効性

胆膵管転換は、通常最大の体重減少が達成される外科的処置です。研究によると、1年後の過剰体重減少（EWL）は、BPD単独で52％、BPD-DSで72％です。純粋に美容的および心理的な緩和効果に加えて、処置後の体重減少も患者の代謝にプラスの効果をもたらします。多くの場合、この手順は既存の糖尿病を大幅に改善または治癒さえします。血糖値は、手術後すぐに正常に戻ることがよくありますが、この時点で患者は有意な体重を失っていません。この理由はまだ完全には明らかではありません。一部の研究者は、消化管の通過の変化が、エネルギー代謝に有益な効果をもたらすさまざまなホルモンの変化を引き起こすと考えています。

他の手順に対する胆膵管転換の利点

胆膵管転換の効果は2つの異なる原則（制限と吸収不良、上記を参照）に基づいているため、この手順は特に効果的であり、高カロリーの食品や飲料の過剰摂取によって肥満が引き起こされる人々に特に効果的です。「スウィートイーター」と呼ばれることもあるこれらの人々にとって、胃バルーン、胃バンド、またはスリーブ胃などの胃収縮処置は十分に効果的ではありません。

手順の欠点と副作用

胆膵部は、外科的に要求の厳しい手順です。胃スリーブ手術と比較して、かなり多くの切断と縫合が必要です。消化器系への介入は非常に顕著であり、減量が成功した後は完全に元に戻すことはできません。したがって、手順の前に、起こりうる副作用についてよく理解しておく必要があります。これらが個々のケースでどれほど強いかは、人によって異なります。

欠乏症の症状：胆膵管転換の最も一般的な副作用の1つは、ビタミンDとビタミンB12の欠乏症です。ビタミンB12は、小腸の最後の部分（回腸末端）に吸収されます。特定の補助タンパク質、いわゆる内因子も吸収に利用できる必要があります。内因子は胃で生成されます。胃の大部分が胆膵管転換で除去されるため、内因子の形成が減少し、したがってビタミンB12の取り込みが大幅に減少します。

このため、ビタミンB12は、生涯を通じて定期的に筋肉または静脈から血液に投与する必要があります。口腔粘膜から直接吸収されるビタミンB-12製剤（舌下投与）もありますが、その有効性には疑問があります。胆膵の迂回が明らかになった後、なぜビタミンD欠乏症が発生するのかはまだ明らかではありません。

胆膵管転換の患者は、ビタミンB12とDを一貫して供給するように注意する必要があります。そうしないと、貧血（ビタミンB-12欠乏による貧血）や骨粗鬆症（ビタミンD欠乏による）などの重篤な合併症のリスクがあります。

ダンピング症候群：ダンピング症候群（英語でダンプする=落ちる）は、いくつかの症状の組み合わせであり、残りの胃から小腸にわずかに消化された食物が突然空になることから発生する可能性があります。お腹のドアマンがいないので、濃縮された食べ物は小腸に直行します。そこでは、物理法則（浸透）に従って、周囲の組織や血管から腸に水を引き込みます。

これにより、血流中の水分量が減少し、血圧が著しく低下し、さらには崩壊する可能性があります。一部の人々は、めまい、吐き気、発汗、または重度の動悸（早期ダンピング）などの関連する症状を報告します。さらに、粥状液の水分含有量が高いと、重度の下痢を引き起こす可能性があります。

ダンピング症候群は、特に浸透圧的に非常に活性な（高浸透圧）食品を摂取した後、たとえば甘い飲み物や脂肪分の多い食品の後に発生します。ダンピング症候群は、PBD-DSによって予防されます（上記を参照）。胆膵管転換のこの変種では、胃ポーターが保持されます。

筋肉量の減少：栄養素の供給が大幅に減少しているため、炭水化物が比較的不足しており、体はアミノ酸から新しい糖を形成することでそれを補おうとします。アミノ酸はタンパク質の構成要素であり、タンパク質は筋肉の重要な構成要素です。とりわけ、体はエネルギーバランスを確保するために十分に活用されていない筋肉を破壊します。したがって、胆膵管転換後の患者は、身体活動を増加させることによって筋肉の破壊を打ち消す必要があります。サイクリング、適度な筋力トレーニング、水泳、アクアジョギングなどの関節に優しいスポーツが特に適しています。